Форма Декларации пожарной безопасности, установленная приказом МЧС России от 24 февраля 2009 г. № 91 «Об утверждении формы и порядка регистрации декларации пожарной безопасности»

Приложение N 1
к Приказу МЧС России
от 24.02.2009 N 91

(в ред. Приказа МЧС РФ от 26.03.2010 N 135)

ФОРМА

Зарегистрирована
____________________________________________
(Наименование органа Министерства Российской
Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий <*>)
"__" _________________ 20__ г.

Регистрационный N _______________

ДЕКЛАРАЦИЯ
ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Настоящая декларация составлена в отношении ___________________________
___________________________________________________________________________
(Указывается организационно-правовая форма юридического лица или фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество физического лица, которому принадлежит объект защиты;
____________________________________________________________________
функциональное назначение; полное и сокращенное наименование (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица _____________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Место нахождения объекта защиты _______________________________________
(Указывается адрес
___________________________________________________________________________
фактического места нахождения объекта защиты)

Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического (физического)
лица, которому принадлежит объект защиты __________________________________

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N п/п│ Наименование раздела │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ I. │ Оценка пожарного риска <**>, обеспеченного на объекте защиты │
│ │ │
│ │___________________________________________________________________│
│ │ (Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе указываются │
│ │___________________________________________________________________│
│ │ расчетные значения уровня пожарного риска и допустимые значения │
│ │___________________________________________________________________│
│ │ уровня пожарного риска, а также комплекс выполняемых инженерно- │
│ │___________________________________________________________________│
│ │ технических и организационных мероприятий для обеспечения │
│ │___________________________________________________________________│
│ │ допустимого значения уровня пожарного риска) │
│ │___________________________________________________________________│
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ II. │ Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара │
│ │ │
│ │___________________________________________________________________│
│ │ (Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки │
│ │___________________________________________________________________│
│ │возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо приводятся │
│ │___________________________________________________________________│
│ │ реквизиты документов страхования <***>) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│III. │ Перечень федеральных законов о технических регламентах и │
│ │нормативных документов по пожарной безопасности, выполнение которых│
│ │ должно обеспечиваться на объекте защиты │
│ │ │
│ │___________________________________________________________________│
│ │ (В разделе указывается перечень статей (частей, пунктов) │
│ │___________________________________________________________________│
│ │ федеральных законов о технических регламентах и нормативных │
│ │___________________________________________________________________│
│ │документов по пожарной безопасности для конкретного объекта защиты)│
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Настоящую декларацию разработал
_______________________________ ________________________
(Должность, фамилия, инициалы) (Подпись)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

--------------------------------
<*> Наименование структурного подразделения центрального аппарата Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора; структурного подразделения территориального органа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий - регионального центра по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора; структурного подразделения территориального органа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий - органа, специально уполномоченного решать задачи гражданской обороны и задачи по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций по субъекту Российской Федерации, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора; территориального отдела (отделения, инспекции) структурного подразделения территориального органа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий - органа, специально уполномоченного решать задачи гражданской обороны и задачи по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций по субъекту Российской Федерации, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора; структурного подразделения специального или воинского подразделения федеральной противопожарной службы, созданного в целях организации профилактики и тушения пожаров в закрытом административно-территориальном образовании, особо важной и режимной организации, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора.
<**> К декларации прилагаются расчеты по оценке пожарного риска. На действовавшие до дня вступления в силу Федерального закона от 22 июля 2008 г. N 123-ФЗ "Технический регламент о требованиях пожарной безопасности" объекты защиты расчет пожарного риска не требуется.
<***> К декларации прилагается копия страхового полиса.

Обратно